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保險整理04

轉換團險 小心空窗期

轉換團險 小心空窗期
承保業者如有變動 應注意契約銜接問題

記者葉慧心/台北報導

學生平安險等團體保險,通常是由團體對保險公司公開招標,決定承保機構。如果承保的保險公司因招標而發生變動,「前手」與「後手」保險契約條款訂定內容又不一致,保障期間及理賠作業銜接,就可能出現「空窗期」,進而引發理賠糾紛。

最近就發生一起糾紛:中國文化大學一名學生在民國92年2月因「腦動靜脈畸形破裂出血」導致殘廢,經過180天觀察鑑定後,於92年11月獲得殘廢鑑定書。但立委後來出面質疑,先後承攬學生保險的國泰人壽及中國人壽都不願理賠,立委因而要求金管會等相關單位儘速出面處理。

國泰人壽表示,該公司原承保文化大學學生團體保險(承保期間為91年8月1日至92年7月31日),但後續承接相關保險業務的中國人壽,契約條款約定的保險事故認定標準與國壽有明顯差異,因而在理賠時產生一些爭議。國泰人壽決定,將先行承擔理賠責任,依原學保契約條款內容,賠償100萬元的全殘保險金。

國泰人壽指出,這位文大學生住院醫療理賠部分,因屬於該公司承保期間,已於93年3月理賠在案,共計理賠8萬多元;但關於他的殘廢理賠,在93年4月、10月提出申請後,因「鑑定日期非本公司負責保障期間」而遭退件,後續該生未再與國壽連絡,因此國壽並不清楚該生是否獲得下一家保險公司學生團險理賠。

這項理賠糾紛案件的爭議,在於學團保險前後承辦公司對契約條款約定的保險事故認定標準不同,國泰人壽是以殘廢鑑定書上所載的「殘廢鑑定日」為準;中國人壽則以「事故日」為準。

國泰人壽表示,國壽因為不知後續承接的中壽承保條件不同,才會造成這位文大學生及其家人在理賠上的困擾,國壽已決定先行承擔此案理賠責任。國壽副總經理李永振說,學保條款若前後一致,就不會有「上手」及「下手」認定不同的差別。

保險專家表示,傷害險保單條款中,規範180天保險給付期間,主要是考量如果沒有用時間來界定其因果關係,一旦時日過長,很難界定該意外是否為導致保險人死亡或殘廢的原因,因此藉由規範給付期間來減少理賠困擾。

但事故發生180天之後才死亡或殘廢,若能證實與承保事故有直接的因果關係,保險公司仍應給付保險金。換句話說,這180天的用意,理應是作為意外事故的再次確認,而非超過此期間就完全不賠的意思。

以國壽與中壽這次發生的理賠糾紛來看,專家認為,這也是團體保險投保單位在轉換保險公司時應注意的地方。由於50人以上團體保險有議價空間,因此在契約訂立時,務必將保險事故認定標準或期間考量進去,且如果有轉換保險公司的情形,也應注意銜接問題,否則團體成員保障很可能出現「空窗期」。

【2005-04-11/經濟日報/B4版/保險人生】

 
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