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保險整理05

診所就醫納入承保範圍
-----回應對人壽保險公司歧視婦產科診所的對策
本會常務理事/醫療法制暨醫療糾紛召集人
國立政治大學法學碩士           高添富
 
國泰人壽歧視婦產科診所會員忿忿不平
    上期的會訊會員園地,我們學會台中縣大里市會員代表何延慶發表「對國
泰人壽歧視婦產科診所的對策」一文,引起會員熱烈討論, 因為「國泰人壽規定病患必須在醫院接受手術,才能獲得理賠,有些病患事先並不知情,在診所排定手術並已接受手術前生化、血型、血球分析檢查後,被迫臨時取消手術,診所無法向健保局申報,只好自行吸收所有術前檢驗費用,造成無謂的損失,實是情何以堪?」,對國泰人壽歧視婦產科診所的反應,會員同仁同仇敵愾。
該文義正詞嚴除譴責國泰人壽之無知短視,對於台灣本土醫療生態,有一半以上的資深婦產科專科醫師皆在診所執業,而國人每年生產人數的一半以上亦在基層診所生產的事實視而不見,強行自訂保單條款,必需在十床以上的醫院接受婦科手術才能理賠,剝奪了我婦女同胞完整的就醫選擇權團結,而提出三點對策:對策一是要台灣婦產科醫學會出面與國泰人壽再度協商約定。對策二是行文各婦女團體及婦產科診所,在國泰人壽未做出正面回應之前,婦產科診所只得被動不再接受國泰人壽保險客戶的手術住院服務。對策三則是呼籲所有婦產科診所會員,用台灣婦產科醫學會統一印發的公告張貼於診所醒目的公告欄上,告知病患國泰人壽拒絕理賠保戶在設有觀察病床之診所生產或接受手術,進而勸導病患轉投其他友好之保險機構云云。
學會接獲會員代表何延慶在民國九十三年一月五日寫的該函,經向衛生署查詢獲得答覆曰:「其就產婦就醫之可近性考量,宜准予婦產科診所辦理產婦分娩業務(如附件一)」,即表明依法保險公司不應拒絕理賠。理事長李茂盛隨即於民國九十三年二月十三日發文國泰人壽保險公司查究其為何拒絕理賠保戶在設有觀察病床之診所生產或接受手術?並嚴重聲明若國泰人壽保險公司不依法行政,本學會將舉行記者會,並於各基層醫療院所公布欄及網站中公告 該保險公司之不合理業務內容(如附件二),以告知國人選擇國泰人壽保險公司前應審慎考量,以免自身權益受損造成日後糾紛。函文指証歷歷義無反顧,証明我們學會立場堅定, 理事長領導有方行政效率驚人,,特錄於下以嚮會員:
台灣婦產科醫學會   函   本會地址:104台北市民權西路七十號五樓
 
受文者:國泰人壽保險公司
發文日期:中華民國九十三年二月十三日
發文字號:台婦醫會總字第九三0二0號
附件:如文
主旨:有關 貴公司拒絕承保戶在設有觀察病床之診所生產或接受手術之理賠乙案, 請查照。
說明:
一、   近來本會接獲會員反應 貴公司拒絕理賠保戶在設有觀察病床之診所生產或接受手術,經本會查詢衛生署,其就產婦就醫之可近性考量,宜准予婦產科診所辦理產婦分娩業務(如附件一)依法 貴公司不應拒絕理賠。
二、   醫療法第十一條規定「診所可設立觀察病床供病人生產或手術後住院治療」,且依據衛生署公布之民國九十年全民健康保險醫療統計年報資料顯示,妊娠、生產及產褥期之併發症,診所業務約占全國業務量之百分之三十,另健保局亦開放一部份婦科跨表手術可於診所執行;據此 貴公司應修正相關契約內容,以符合實際就醫情況。
三、     貴公司如不依法行政,本學會將舉行記者會,並於各基層醫療院所公布欄及網站中公告 貴公司之不合理業務內容(如附件二),以告知國人選擇國泰人壽保險公司前應審慎考量,以免自身權益受損造成日後糾紛。
 
理事長 李茂盛
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